Начальнику территориального
                                                                       отдела социальной защиты населения
                                                                            Весьегонского района Тверской области
Макаровой И.В.
от: _________________________________
____________________________________,

проживающего(ей) по адресу:
__________________________________________________________________________

Паспорт: серия________ №______________
Когда и кем выдан _____________________
_____________________________________
Тел.: _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о признании моей семьи  нуждающейся в социальном обслуживании и организовать социальное сопровождение по следующим обстоятельствам:_________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг при условии соблюдения конфиденциальности информации.

Дата «__» ________________20 ___ г.

      _______________                                            ______________________                  
                (подпись)                                                                         (расшифровка подписи)

Заявление принято:    _______________________________________________
                                   ____________________________________________
                                                          (Ф.И.О. должность уполномоченного лица)

Дата « ____» ________________20 ___ г.

     _______________                                                    _______________________
              (подпись)                                                                            (расшифровка подписи)